为进一步加强医院护理质量与安全管理，提高护理质量管理水平，使护理工作更加制度化、规范化、标准化、程序化，现将护理质量与安全管理委员会成员做如下调整：

　　一、组织架构

　　主任委员：隋晓杰 、柳世荣

　　常务副主任委员：陈丽霞

　　副主任委员：于东升、郑兰兵

　　委 员：王海燕、张宪武、曲咏梅、邵红霞、申文英、杜小丽、

　　王振芬、张云艳、秦 媛、贺金花、李朝霞、殷翠翠、

　　李美艳、张 霞、杨玉荷、李艳萍、胡 娟、史雪靖、

　　吕秀英、董 春、侯清秀、王月梅

　　下设办公室：护理部

　　主任：王海燕

　　成员：刘 敏、郭慧芳

　　二、委员会职责

　　（一）护理质量与安全管理委员会是在院长领导下，负责全院护理质量与安全的管理机构。

　　（二）护理质量与安全管理委员会由院领导、护理部主任、医务科主任、感染科主任、药械科主任、临床及辅助科室护士长组成。

　　（三）护理质量与安全管理委员会负责制订和修改护理质量指标体系，建立质量控制组织网络，确定质量控制方法，确保护理质量的稳定与持续改进。

　　（四）不断完善临床护理工作的各项考评标准及质量控制标准，建立科学、有效的护理质量评价体系。

　　（五）质量管理按照PDCA管理循环法，进行科学管理，一环扣一环循环反复，不断提高护理质量。

　　（六）根据《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国护士管理条例》以及医院各项规章制度，完善本院护理工作奖罚条例。

　　（七）护理不良事件、缺陷管理小组负责对各科室上报的护理不良事件、缺陷发生经过的资料进行组织调查，讨论分析、对其严重程度进行定性、对收集举证倒置的资料进行审核，提出处理意见及整改措施，并上报院领导。

　　（八）护理不良事件、缺陷管理小组负责对发生的护理不良事件、缺陷，经过专家小组讨论决定的处理意见及整改措施上报院务会，经院务会讨论后将医院处理决定反馈给科室及个人。

　　（九）护理人力资源管理小组根据护理学科发展，制定人力资源规划和计划，有效配置各级、各类人员。

　　（十）压疮护理小组负责对压疮高危患者、院外发生的压疮患者进行床边评估，现场指导压疮患者的护理，参与压疮治疗方案的制定，参与压疮会诊，跟踪护理效果。及时对护理工作中的压疮问题给予评估和指导。组织小组成员讨论分析，制定护理措施，跟踪评价效果。

　　（十一）护理会诊小组参加急危重症病例讨论，分析病人的护理问题，指导临床护士工作。解决护理疑难问题，讨论疑难病例，针对护理问题制订护理计划。

　　（十二）护理质量与安全管理委员会每季度召开一次会议，遇有紧急情况随时召开，分析研究护理质量的现状、存在的问题、提出改进和提高质量的措施。

　　护理三级质控分组及职责

　　一、护理三级管理

　　一级管理：由分管领导、护理部主任、副主任（总护士长）、护理质量管理委员会成员组成，每月对总院及康复中心护理工作重点进行检查。

　　二级管理：由护理部组织，分成六个质控组，科护士长带领护理质量管理委员会委员，每月一次分别对总院及康复中心护理工作进行全面检查。

　　三级管理：由各科护士长监督管理，由科室选拔护理人员组成六个质控小组，每月四次对本科室护理工作进行全面自查。

　　二、三级质控分组

　　（一）一级质控分组

　　组长：护理部主任

　　副组长：科护士长

　　组员：护理部质控成员

　　（二）二级质控分组

　　1.护理文书书写考核组

　　组长：关爱娣

　　组员：胡志峰 杨爱梅 辛 凤

　　2.三基、三严训练考核组

　　组 长：殷翠翠

　　副组长：张云艳、李维娜

　　组 员：李美艳、胡美清、苏美荣、徐冬梅、王志华、张彩英、蒋 艳

　　3.护理安全考核组

　　组 长：申文英

　　副组长：吕秀英 杜小丽

　　4.病房管理考核组

　　组 长：申文英

　　副组长：王月梅 王振芬

　　组员： 胡 娟 陈 倩 侯清秀 刘俊兰（负责住院患者满意度调查）

　　5.优质护理服务考核组

　　组 长：申文英

　　副组长：李朝霞 史雪靖

　　6.急救质控考核组

　　组 长：申文英

　　副组长：贺金花 董 春

　　组 员：张 霞 李艳萍 秦 媛 张 薇

　　（三）三级质控分组

　　组长：病区护士长

　　副组长：护士长助理或主管护师以上人员

　　组员：各科室护师以上人员

　　三、职责

　　（一）一级质控职责

　　1.由护理部具体安排每月考核重点，由护理部主任、科护士长带领质量管理委员会成员不定期对总院、康复中心护理质量管理进行一次有重点的质量监控及考核，根据考核的重点内容，要求相关考核组成员参加；

　　2.每月按照《护士长月考核评分标准》对护士长的工作进行考评，将考评结果纳入综考；

　　3.抽查监控录像，重点检查夜班工作及履行职责情况；

　　4.对各质控组分管的工作进行不定期抽查，并给以督促与指导。不定时抽查岗位职责的落实、新下发的通知、要求、规定的落实、护理工作质量是否达标以及优质护理服务示范工程工作开展情况等；

　　5.护理部每日深入临床科室检查各项规章制度的执行及护理工作情况，随时了解护理工作信息，对发现的问题及时反馈，提出整改意见，进行追踪评价。

　　（二）二级质控职责

　　1.将护理质量管理项目分为六个组。由组长带领副组长及组员，分别对总院及康复中心的护理质量管理进行全面考核，每月不少于两次。

　　2.每月检查由科护士长召集各质控组副组长、组员，15号之前按照2016年质控检查计划、日常存在或发现问题统一进行检查，月底在护士长例会进行汇总，使护理质量达到持续改进和不断提高。

　　3.严格执行护理质量管理委员会制定的考核标准，认真履行职责。

　　4.详细记录，不徇私情，质控组组长每月底将查到的问题汇总，上报护理部。

　　5.科护士长将每月查到的主要问题在护士长例会上通报，并进行综合分析、反馈、提出整改意见，填写在护理质量管理考核月报表，运用PDCA管理循环法，即计划、实施、检查、处理四个阶段，将共性问题作为下个月检查的重点内容，使护理质量达到持续改进和不断提高的目的。

　　（三）三级质控职责

　　1.在各科护理质量管理考核组长带领下，完成科室质量控制检查，每月四次。

　　2.严格执行护理质量管理考核标准，对科室护理工作进行自查。

　　3.对检查到的问题详细记录，并给予及时补漏和整改。

　　4.科室根据查到问题（一般问题、差错事故）酌情给予考核。

　　5.每月针对科室发现的问题进行总结、分析提出整改意见，制定整改措施。