内蒙古自治区第三医院(精神卫生中心)
各级医保政策简介
【内蒙医保政策简介】
一、门诊政策
参保人员须持本人医保电子凭证或社会保障卡在门诊挂号就医，医保窗口缴费报销。符合基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》及《医疗服务设施支付范围和标准》的门诊医疗费用均在报销范围内。在职人员每年度起付线500元，报销比例60%，年度最高支付限额5000元，退休人员每年度起付线300元，报销比例65%，年度最高支付限额6000元。
二、住院政策
（一）住院须知
1.参保患者因病情需要住院治疗时，须出示患者本人医保电子凭证或社会保障卡、身份证。接诊医生要进行人证核对，填写《审验表》，患者交到住院处进行医保登记，严禁冒名顶替及挂牌住院。未带医保卡者，三日内带卡到住院处登记，否则住院医疗费用按自费结算。
2.接诊医生严格把关，严禁将不享受医保待遇人员按医保收治入院并报销。
下列情况不亨受医保待遇：参保人员因违法、自杀自残、酗酒、吸毒、打架斗殴、车祸、交通肇事、医疗事故及工伤（含职业病）等。医务人员必须按照内蒙医保“三个目录”政策标准执行，坚持“合理检查，用药，合理治疗”。
3.参保患者住院期间，医生要严格按《药品目录》要求合理用药，坚持甲类药为主、乙类药为辅，因病情需要用自费药时（自费药品不得超过药费总额的3%，），需征得患者或家属同意并在自费药品签字单上签字后方可使用，签字单及时入病历。
4.参保患者住院期间须做单价200元以上的CT、核磁等特殊检查、特殊治疗，使用单价在200元以上（含200元）3000元以下（不含3000元）的一次性材料，经治医生要及时填写审批表后，审批表入病历。
5.参保患者住院发生的各项收费均须与病历、医嘱、治疗单等相符。
（二）起付线、报销额度及报销比例
1、起付标准
首次入院起付线600元,本年度第二次住院起付线480元，第三次及以上住院起付线400元。
2、报销额度
年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额20.5万元。
大额医疗保险年度最高支付限额为10万元。
一年内医院门诊治疗特殊慢性病和住院医疗费用统筹累2万元以上，可享受补充医疗报销（商保），补充医疗报销年度最高支付限额为12万元。
3、报销比例
统筹基金支付比例（三甲标准）
分段费用 | 在职人员支付比例 | 退休人员支付比例 |
起付线-3.5万元 | 85% | 88 % |
3.5万元以上 | 95% | 96% |
【呼市城镇职工医保政策简介】
注：初次和断保重新参保人员，设立6个月等待期，自缴费之日起连续缴满6个月后方可享受基本医疗保险待遇，等待期内不划拨个人账户资金。
一、门诊政策
参保人员须持本人医保电子凭证或社会保障卡在门诊挂号就医，医保窗口缴费报销。符合基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》及《医疗服务设施支付范围和标准》的门诊医疗费用均在报销范围内。在职人员每年度起付线500元，报销比例60%，年度最高支付限额5000元，退休人员每年度起付线300元，报销比例65%，年度最高支付限额6000元。
二、住院政策
（一）住院须知
1. 参保患者因病情需要住院治疗时，须出示患者本人医保电子凭证或社会保障卡、身份证。接诊医生要进行人证核对，填写《审验表》，患者交到住院处进行医保登记，严禁冒名顶替及挂牌住院。未带医保卡者，三日内带医保卡到住院处登记，否则住院医疗费用按自费结算。
2.接诊医生严格把关，严禁将不享受医保待遇人员按医保收治入院并报销。
下列情况不亨受医保待遇：参保人员因违法、自杀自残、酗酒、吸毒、打架斗殴、车祸、交通肇事、医疗事故及工伤（含职业病）等。医务人员必须按照内蒙医保“三个目录”政策标准执行，坚持“合理检查，用药，合理治疗”。
3.参保患者住院期间，医生要严格按《药品目录》要求合理用药，坚持甲类药为主、乙类药为辅，因病情需要用自费药时（自费药品不得超过药费总额的3%，），需征得患者或家属同意并在自费药品签字单上签字后方可使用，签字单及时入病历。
4.参保患者住院期间须做单价200元以上的CT、核磁等特殊检查、特殊治疗，使用单价在200元以上（含200元）3000元以下（不含3000元）的一次性材料，经治医生要及时填写审批表后，审批表入病历。
5.参保患者住院发生的各项收费均须与病历、医嘱、治疗单等相符。
（二）起付线、报销额度及报销比例
1、起付标准
参保人员首次入院起付线1000元，同年度内二次住院起付线700元，第三次及以后住院不设起付标准。
2、报销额度
年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额19万元。
大额医疗保险年度最高支付限额为20万元。符合政策范围内的医疗费，年度累计7000元至基本医疗最高支付限额（19万元）的医疗费的个人负担部分，按50%支付；超过基本医疗最高支付限额（19万元）的医疗费，乙类自负部分按50%支付，其余按95%支付。
一年内医院门诊治疗特殊慢性病和住院医疗费用统筹累4万元以上，可享受补充医疗报销（商保），补充医疗报销年度最高支付限额为12万元。
3、统筹部分报销比例（三甲标准）
分段费用 | 在职 | 退休 |
起付线~2万元 | 88% | 89% |
2万元~5万元 | 90% | 91% |
5万元以上 | 95% | 96% |
【呼市城乡居民医保政策简介】
注：1.首次参保：从缴费当月开始享受待遇。
2.续保：参保人员在待遇期满后的3个月内办理下一年度的续保缴费，直接接续上一年度享受待遇。
3.中断参保后重新参保：从缴费当月设置3个月待遇享受等待期，待遇享受等待期发生的医疗费用不享受任何医保待遇。
一、 门诊政策
（一）普通门诊患者报销政策
1.一个自然年度内，参保人员在定点医院门诊就医，年度门诊费用累计超过1000元以上的部分按50%支付。年度支付限额为2400元。申请过城乡居民慢性病的患者仍按慢性病政策进行报销，不同时享受门诊统筹。
2. 参保人员须持本人医保电子凭证或社会保障卡在门诊挂号就医、建立电子病历，医保窗口缴费报销。符合基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》及《医疗服务设施支付范围和标准》的门诊医疗费用均在报销范围内。
3. 参保人员明确精神科诊断后，每次可报销一个月药量，下次报销必须在一个月后。没有明确诊断为精神科疾病或诊断为其他疾病，每次可报销三天药量，下次报销必须在三天后。
4. 参保人员报销的检查、治疗费用须与本次就诊疾病、病历相符，不得为他人报销医药费用，不得报销体检费用。一经发现，按套取医保资金报医保中心，取消医保资格。
（二）申请门诊特殊慢性病流程及报销政策
1.凡诊断为重性精神障碍的患者（精神分裂症、偏执型精神病、分裂情感性障碍、双相情感障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、癫痫所致精神障碍），可申请慢性病，经医保中心审批后，按规定享受门诊特殊慢性病的待遇，其发生的医疗费用扣除起付标准后，按定额报销。
2.精神病慢病申报流程：确诊精神科疾病的居民医保患者→复印三年内住院病历（或门诊会诊鉴定病历及近期开药病历），开具近期诊断书→经治医生填写特殊门诊慢性病审批表→医院医保科审批、盖章、备案 → 门诊发生的医疗费用按政策规定报销。
3.精神科特殊慢性病患者一年内使用医保电子凭证或社会保障卡累计超过400元以上部分，按65%支付，年度最高支付限额3000元。一个月只能开一次药，且仅限精神科药物。检查化验及非精神科药物不可报销。
二、 住院政策
（一）住院须知
1.参保患者因病情需要住院治疗时，须出示患者本人医保电子凭证或社会保障卡、身份证。接诊医生要进行人证核对，填写《审验表》，患者交到住院处进行医保登记，严禁冒名顶替及挂牌住院。未带医保证历者，三日内带齐医保证历到住院处登记，否则住院医疗费用按自费结算。
2.接诊医生严格把关，严禁将不享受医保待遇人员按医保收治入院并报销。
下列情况医保保险基金不予支付：
（1）应当从工伤保险基金中支付的。
（2）应当由第三人负担的。
（3）应当由公共卫生负担的。
（4）在境外就医的。
（5）体育健身、养生保健消费、健康体检。
（6）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
医务人员必须按照内蒙医保“三个目录”政策标准执行，坚持“合理检查，用药，合理治疗”。
3.参保患者住院期间，医生要严格按《药品目录》要求合理用药，坚持甲类药为主、乙类药为辅，因病情需要用自费药时（自费药品不得超过药费总额的3%，），需征得患者或家属同意并在自费药品签字单上签字后方可使用，签字单及时入病历。
4.参保患者住院期间须做单价200元以上的CT、核磁等特殊检查、特殊治疗，使用单价在200元以上（含200元）3000元以下（不含3000元）的一次性材料，经治医生要及时填写审批表后，审批表入病历。
5.参保患者住院发生的各项收费均须与病历、医嘱、治疗单等相符。
（二）起付线、报销额度及报销比例
1、起付标准
参保人员年度内首次入院起付线1000元，第二次及以上800元。
2、报销额度
年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额17万元；
3、统筹部分报销比例（三甲标准）
分段费用 | 报销比例 |
起付线~1万元 | 73% |
1万元~3万元 | 78% |
3万元以上 | 83% |
【异地就医政策简介】
注：参保地在内蒙古自治区以外其他省市，在我院诊疗报销，称为区外异地就医参保患者；参保地在内蒙古自治区以内，呼和浩特市以外其他盟市，在我院诊疗报销，称为区内异地就医参保患者。
区外异地就医参保患者在我院就医前，必须在参保地使用社会保障卡进行备案，备案时间必须在就医时间前。
一、门诊政策
区内异地就医参保患者在门诊就医，检查、购药、治疗所产生的符合“三个目录”的医疗费用，可使用医保电子凭证或社会保障卡交费。
二、住院政策
（一）住院须知
1.区外异地就医参保患者因病情需要住院治疗时，须出示患者本人医保电子凭证或社会保障卡、身份证。接诊医生要进行人证核对，填写《审验表》，交患者到住院处进行异地医保登记，严禁冒名顶替及挂牌住院。未办理备案者，三日内完成备案，备案时间必须在就医时间前，并带卡到住院处进行异地医保登记，否则住院医疗费用按自费结算。
2.接诊医生严格把关，严禁将不享受医保待遇人员按医保收治入院并报销。
下列情况不亨受医保待遇：参保人员因违法、自杀自残、酗酒、吸毒、打架斗殴、车祸、交通肇事、医疗事故及工伤（含职业病）等。医务人员必须按照内蒙医保“三个目录”政策标准执行，坚持“合理检查，用药，合理治疗”。
3.参保患者住院期间，医生要严格按《药品目录》要求合理用药，坚持甲类药为主、乙类药为辅，因病情需要用自费药时（自费药品不得超过药费总额的3%，），需征得患者或家属同意并在自费药品签字单上签字后方可使用，签字单及时入病历。
4.参保患者住院期间须做单价200元以上的CT、核磁等特殊检查、特殊治疗，使用单价在200元以上（含200元）3000元以下（不含3000元）的一次性材料，经治医生要及时填写审批表后，审批表入病历。
5.参保患者住院发生的各项收费均须与病历、医嘱、治疗单等相符。
（二）起付线、报销额度及报销比例等
按参保地标准执行，以电脑系统报销数据为准。
【医疗救助人员医疗救助政策简介】
注：
（一）医疗救助人员包括：
1.重点医疗救助对象。指民政部门认定的城乡低保对象、特困人员。
2.建档立卡贫困人口医疗救助对象。指市扶贫办认定的建档立卡贫困对象中的未脱贫人员和已脱贫享受政策人员。
3.低收入、因病致贫医疗救助对象。指持有低收入、,因病致贫认定材料的对象。
（二）救助原则：医疗救助只对救助对象当年发生的医疗费用进行救助,因特殊原因发生的跨年医疗费用,要在次年前两季度内完成救助工作.
一、门诊政策
重点医疗救助对象患普通疾病在医院门诊治疗的，门诊医疗费用经基本医疗报销后，医保政策范围内的自负费用，按照70%的比例给予救助，年度最高救助1000元；其中，患重特大疾病病种目录（24中重特大疾病或患其他恶性肿瘤门诊放化疗或透析、器官移植抗排异）的，年度最高救助十万元。
二、住院政策
（一）特困人员
1.特困供养人员住院治疗的,治疗费用经基本医疗保险、大病补充保险报销后,政策范围内个人自负费用按照100%的比例给予救助,年度最高救助10万元。
2.低保对象和建档立卡贫困人口
(1)普通疾病住院治疗费用经基本医疗保险、大病补充保险报销后,政策范围内的自负费用按照70%的比例给予救助,年度最高救助1.5万元。
(2)重特大疾病（24种重特大疾病或其它恶性肿瘤）住院治疗费用经基本医疗保险、大病补充保险报销后,政策范围内个人自负费用在3万元(不含)以下的,按照80%比例给予救助; 个人自负医疗费用在3万元(含)以上的,按照85%的比例给予救助,年度最高救助10万元。
3.低收入对象重特大疾病
患24种重特大疾病或患其他恶性肿瘤住院治疗费用经基本医疗保险、大病补充保险报销后,政策范围内个人自负费用超过5000元的,超出部分按照80%的比例给予救助,年度最高救助5万元。
4.因病致贫对象重特大疾病
患24种重特大疾病或患其他恶性肿瘤住院治疗费用经基本医疗保险、大病补充保险报销后,政策范围内个人自负部分超过家庭年度总收入的,超过部分按照80%比例给予救助,年度最高救助5万元。
三、报销手续
（一）呼市城乡居民医保
凡正常连续缴纳医保费用，且入院时在医院住院处完成正常医保登记的享受医保救助患者，出院时可自动直报救助费用，不需要任何其他手续。
（二）其他医保
呼市地区暂未开通救助直报，需结报完医保费用后，回当地医保、民政部门进行救助报销。
