首页 > 就医指南 > 医保政策

内蒙古自治区第三医院(精神卫生中心)各级医保政策简介

发布日期:2019-12-30
 内蒙古自治区第三医院(精神卫生中心)各级医保政策简介

 

【内蒙医保政策简介】

 

注:初次参保或断缴超过六个月重新参保人员,设立等待期一年,自缴费之日起第二个月连续缴满一年后方可享受医疗保险住院待遇,准入期内按规定划拨个人账户资金。

一、门诊政策

(一)普通门诊患者报销政策

参保人员门诊就医不享受基本医疗政策报销,检查、购药、治疗所产生的符合“三个目录”的医疗费用,可用医保卡交费。

(二)申请门诊特殊慢性病流程

每年9月至10月为参保单位和患者申报时间(除:癌症放化疗、血液透析、组织器官移植术后、冠心病支架术后等每月申报),向本人单位专管员领取特殊慢性病门诊治疗审批表,找专科医生填写,连同诊断证明书及住院病历复印件(高血压、糖尿病门诊病历复印件即可)、医保卡复印件一并交由单位专管员统一上报,经医保中心组织专家会诊,符合规定者,按规定享受门诊特殊慢性病的待遇,其发生的医疗费用扣除起付标准后,按定额报销。

精神病慢病申报流程:确诊精神科疾病的内蒙医保患者→从单位专管员处领取特殊门诊慢性病审批表 →经治医生填写门诊治疗方案→内蒙医保中心审批、盖章、备案  门诊发生的医疗费用按政策规定报销。

(三)门诊报销政策

精神科特殊慢性病患者一年内使用医保卡累计超过300元以上部分,按80%直接报销,年度最高支付限额3000元。

二、住院政策

(一)住院须知

1.内蒙参保患者因病情需要住院治疗时,须出示患者本人医保卡、身份证。接诊医生要进行人证核对,填写《审验表》,交患者到住院处进行医保登记,严禁冒名顶替及挂牌住院。未带医保卡者,三日内带卡到住院处登记,否则住院医疗费用按自费结算。

2.接诊医生严格把关,严禁将不享受医保待遇人员按医保收治入院并报销。

下列情况不亨受医保待遇:参保人员因违法、自杀自残、酗酒、吸毒、打架斗殴、车祸、交通肇事、医疗事故及工伤(含职业病)等。医务人员必须按照内蒙医保“三个目录”政策标准执行,坚持“合理检查,用药,合理治疗”。

3.参保患者住院期间,医生要严格按《药品目录》要求合理用药,坚持甲类药为主、乙类药为辅,因病情需要用自费药时(自费药品不得超过药费总额的3%,),需征得患者或家属同意并在自费药品签字单上签字后方可使用,签字单及时入病历。

4.参保患者住院期间须做单价200元以上的CT、核磁等特殊检查、特殊治疗,使用单价在200元以上(含200元)3000元以下(不含3000元)的一次性材料,经治医生要及时填写审批表后,到医保科审批、登记,审批时间在前,检查、治疗时间在后,审批单及时入病历。

5.参保患者住院发生的各项收费均须与病历、医嘱、治疗单等相符。

(二)起付线、报销额度及报销比例

1、起付标准

1明确精神科诊断的患者不设置起付线

2非精神科诊断患者首次入院起付线600,本年度第二次住院起付线480元,第三次住院起付线400元,第四次及以上不设置起付线。

2、报销额度

年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额20.5万元;

大额医疗保险年度最高支付限额为10万元;

一年内医院门诊治疗特殊慢性病和住院医疗费用统筹累2万元以上,可享受补充医疗报销(商保),补充医疗报销年度最高支付限额为12万元。

3、报销比例

1明确精神科诊断的患者按床日付费模式报销

住院时间段

医院日均收费

医保统筹基金日均支付

公务员

非公

务员

公务员医疗补助基金日均支付

个人日均支付

个人日均支付

1-30

634

584

10

40

50

31-60

527

477

61天及以上

476

 426

公务员每天自付40元,非公务员每天自付50

2非精神科诊断患者统筹基金支付比例(三甲标准)

分段费用

在职人员支付比例

退休人员支付比例

起付线-3.5万元

85%

88 %

3.5万元以上

95%

96%

(三)自治区本级在呼公务员医疗补助范围和标准

1. 基本医疗保险和大额医疗保险支付范围内,个人负担超过自治区保本级基本医疗保险统筹基金起付标准以上的医疗费,退休人员补助95%,其他在职人员补助90%

2. 在一个年度内发生的住院医疗费用(含纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊特殊慢性病),超过基本医疗保险统筹基金和大额医疗保险最高支付限额之和以上部分补助95%

 () 生育保险:

1.女职工因生育发生的符合规定的医疗费用

 1)产前、产后门诊检查费共计1000元。

 2)正常产支付3000元,剖宫产产支付5000元,多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加500元。

 3)怀孕不满4个月流产或进行节育手术的支付800元,满4个月以上流产的支付1200元。

4)职工实施计划生育绝育手术,符合规定医疗费用由生育保险基金实行限额支付,最高支付不超过1500元。

2.非财政供养单位参保女职工产假期间享受生育津贴,生育津贴以本人上年度月缴费基数计发,由生育保险基金按其享受产假天数支付。生育津贴= (参保职工本人月缴纳生育保险费基数/30)×领取生育津贴天数。

1)妊娠满4个月不满7个月流产的,按42天计发生育津贴。

2)妊娠满7个月及7个月以上生产的,按98天计发生育津贴。

3)难产的,生育津贴在98天基础上增加15天;多胞胎生育的,每多生一个婴儿,增加15天生育津贴。

4)女职工满24周岁及以上,并领取《独生子女证》的,生育津贴在98天基础上增加44天;难产的,另增加15天生育津贴。

5)非财政供养单位符合计划生育政策的的参保男职工,其配偶生育期间,由生育保险基金支付10天护理假工资。护理假工资以本人月缴费基数计发。护理假工资= (参保职工本人月缴纳生育保险费基数/30) ×10天。

6)参保职工(含男职工)生育津贴的领取,由职工所在单位医疗保险专管员凭婴儿出生证明(或死亡证明)、医疗机构出具的病情诊断证明到参保地医疗保险经办机构领取。

(五)转诊转院(异地就医)

精神科疾病内蒙医保原则上不允许转院。如遇特殊情况,各临床科室拟转院患者必须为本专业范围内的疾病,需经科室会诊后,确认由于本科室技术和设备条件下不能诊治的患者,方可申请转院,转往的医院,必须是符合医保政策规定,为医保定点的公立三级甲等医院。转往外地的住院费用,在原基础上降低5%

转诊转院流程:主管医生为患者出具诊断书,写明病种、转院原因、转往医院→患者持诊断书、医保卡到内蒙医保局异地就医办备案、登记→ 到就医地登记、就医→出院直报

(六)工伤保险

受伤职工在发生工伤后24小时内向单位医保科备案。同时医保科向医保局工伤保险部门备案。

工伤未认定前发生的医疗费,先由个人垫付。工伤认定后,用人单位在15日内向医保局工伤部门申请报销医疗费用;工伤职工住院,医院在诊疗过程中要符合工伤保险“三个目录”规定。

(七)离休人员报销

自费住院结算,出院后去内蒙医保中心离休处按政策报销。

(八)自治区本级“文革”伤残人员伙食补助标准

内蒙“文革”伤残人员因病在统筹地区定点医疗机构住院治疗的,住院伙食补助标准为每天28元,转往统筹区以外就医的,住院伙食补助标准为每天50元;在统筹区疗养的,其疗养伙食补助费标准为每天22.40元,转往统筹区外疗养的,其疗养伙食补助费标准为每天40元。

 

 

内蒙古医保局地址:呼和浩特市新城区新世纪广场对面劳动力市场大楼四楼、六楼

呼和浩特市敕勒川大街与万通路的交叉口东150米内蒙古和呼市两级政务服务中心13楼医保局服务窗口

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

【呼市城镇职工医保政策简介】

 

注:初次和断保重新参保人员,设立6个月等待期,自缴费之日起连续缴满6个月后方可享受基本医疗保险待遇,等待期内不划拨个人账户资金。

 

一、门诊政策

参保人员在我院门诊就诊,必须使用医保卡挂号才可报销,在我院门诊发生的符合医保“三个目录”的医疗费用,一年内累计(包括其它公立医院的统筹医疗费用)1000元以上,按60%直接报销,年度最高支付限额4000元。

二、住院政策

(一)住院须知  

1. 参保患者因病情需要住院治疗时,须出示患者本人医保卡、身份证。接诊医生要进行人证核对,填写《审验表》,交患者到住院处进行医保登记,严禁冒名顶替及挂牌住院。未带医保卡者,三日内带医保卡到住院处登记,否则住院医疗费用按自费结算。

2.接诊医生严格把关,严禁将不享受医保待遇人员按医保收治入院并报销。

下列情况不亨受医保待遇:参保人员因违法、自杀自残、酗酒、吸毒、打架斗殴、车祸、交通肇事、医疗事故及工伤(含职业病)等。医务人员必须按照内蒙医保“三个目录”政策标准执行,坚持“合理检查,用药,合理治疗”。

3.参保患者住院期间,医生要严格按《药品目录》要求合理用药,坚持甲类药为主、乙类药为辅,因病情需要用自费药时(自费药品不得超过药费总额的3%,),需征得患者或家属同意并在自费药品签字单上签字后方可使用,签字单及时入病历。

4.参保患者住院期间须做单价200元以上的CT、核磁等特殊检查、特殊治疗,使用单价在200元以上(含200元)3000元以下(不含3000元)的一次性材料,经治医生要及时填写审批表后,到医保科审批、登记,审批时间在前,检查、治疗时间在后,审批单及时入病历。

5.参保患者住院发生的各项收费均须与病历、医嘱、治疗单等相符。

(二)起付线、报销额度及报销比例

1、起付标准

参保人员首次入院起付线1000元,同年度内二次住院起付线700元,第三次及以后住院不设起付标准。 

2、报销额度

年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额19万元;

一年内医院门诊治疗特殊慢性病和住院医疗费用统筹累4万元以上,可享受补充医疗报销(商保),补充医疗报销年度最高支付限额为12万元。

3、统筹部分报销比例(三甲标准)

 

 

 

分段费用

在职

退休

起付线~2万元

88%

89%

2万元~5万元

90%

91%

5万元以上

95%

96%

(三)公务员医疗补助范围和标准

医疗补助年度起付标准为300元,最高支付限额为20万。

1.住院医疗费在基本医疗保险和大额医疗保险支付限额内,个人负担部分超过医疗补助起付标准以上的部分,在职人员按85%给予补助,退休人员按90%给予补助。

2.住院医疗费超过基本医疗保险最高支付限额和大额医疗保险支付限额之和以上的部分,按90%给予补助

3.副处级以上国家公务员(50周岁以上),参照《中华人民共和国公务员法》管理的单位中具有正高技术职称人员,享受国务院、自治区政府特殊津贴的中青年专家(包括退休人员),在定点医院门诊就医发生的医疗费,超过医疗补助起付标准以上的部分,按90%给予补助。

4.3项以外的国家公务员,在定点医院门诊就医发生的医疗费,超过医疗补助起付标准以上的部分,按80%给予补助,一年内累计补助限额为2000元。

(四)工伤保险

受伤职工在工伤未认定前发生的医疗费,先由个人垫付,工伤认定后,用人单位在15日内向呼市医保中心工伤生育保险科申请报销医疗费用;工伤职工住院,各项诊疗应符合工伤保险“三个目录”的规定。

(五)离休人员自费住院结算,出院后去呼市医保中心离休科按政策报销。

(六)转诊转院(异地就医)

精神科疾病原则上不允许转院。如遇特殊情况,各临床科室拟转院患者必须为本专业范围内的疾病,需经科室会诊后,确认由于本科室技术和设备条件下不能诊治的患者,方可申请转院。转往的医院,必须是符合医保政策规定,为医保定点的公立三级甲等医院。

转诊转院流程:主管医生为患者出具诊断书,写明病种、转院原因、转往医院→患者持诊断书、医保卡到呼市医保局3楼异地就医窗口备案、登记 到就医地登记、就医→出院直报

(七)文革基残人员住院伙食补贴:

1.“文革”伤残人员因病在医疗保险统筹地区住院治疗的,按因公出差伙食补助标准(根据有关文件每人每天65元)的70%发给住院伙食补助费。

2.“文革”伤残人员转往统筹地区以外地区就医的按因公出差伙食补助的标准(根据有关文件每人每天80元)给予补助

3.“文革”伤残人员在医疗保险统筹地区或市医保中心批准转往统筹地区以外地区住疗养院期间的伙食补助标准,分别按上述标准的80%给予补助。

呼和浩特市医保局地址:呼和浩特市新城区奈伦国际大厦B8楼。

【呼市城乡居民医保政策简介】

 

注:初次和断保重新参保人员,设立3个月等待期,自缴费之日起连续缴满3个月后方可享受基本医疗保险待遇,等待期内不划拨个人账户资金。

 

一、 门诊政策

(一)申请门诊特殊慢性病流程

凡诊断为重性精神障碍的患者(精神分裂症、偏执型精神病、分裂情感性障碍、双相情感障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、癫痫所致精神障碍),凭两年内住院病历(或门诊会诊鉴定病历及近期开药病历)、近期诊断书到医保科领取特殊慢性病审批表,找专科副主任以上医师填写,交到医院医保科审批、盖章,经医保中心审批后,按规定享受门诊特殊慢性病的待遇,其发生的医疗费用扣除起付标准后,按定额报销。

精神病慢病申报流程:确诊精神科疾病的居民医保患者→复印两年内住院病历(或门诊会诊鉴定病历及近期开药病历),开具近期诊断书→到医院医保科领取特殊门诊慢性病审批表 →经治医生填写门诊治疗方案→医院医保科审批、盖章、备案  门诊发生的医疗费用按政策规定报销。

(三)门诊报销政策

精神科特殊慢性病患者一年内使用医保卡累计超过400元以上部分,按65%直接报销,年度最高支付限额3000元。

二、 住院政策

(一)住院须知  

1.参保患者因病情需要住院治疗时,须出示患者本人医保本、医保卡、身份证。接诊医生要进行人证核对,填写《审验表》,交患者到住院处进行医保登记、押本,严禁冒名顶替及挂牌住院。未带医保证历者,三日内带齐医保证历到住院处登记,否则住院医疗费用按自费结算。

2.接诊医生严格把关,严禁将不享受医保待遇人员按医保收治入院并报销。

下列情况不亨受医保待遇:参保人员因违法、自杀自残、酗酒、吸毒、打架斗殴、车祸、交通肇事、医疗事故及工伤(含职业病)等。医务人员必须按照内蒙医保“三个目录”政策标准执行,坚持“合理检查,用药,合理治疗”。

3.参保患者住院期间,医生要严格按《药品目录》要求合理用药,坚持甲类药为主、乙类药为辅,因病情需要用自费药时(自费药品不得超过药费总额的3%,),需征得患者或家属同意并在自费药品签字单上签字后方可使用,签字单及时入病历。

4.参保患者住院期间须做单价200元以上的CT、核磁等特殊检查、特殊治疗,使用单价在200元以上(含200元)3000元以下(不含3000元)的一次性材料,经治医生要及时填写审批表后,到医保科审批、登记,审批时间在前,检查、治疗时间在后,审批单及时入病历。

5.参保患者住院发生的各项收费均须与病历、医嘱、治疗单等相符。

(二)起付线、报销额度及报销比例

1、起付标准

参保人员年度内首次入院起付线1500元,第二次1000元,第三次及以上800元,以后住院不设起付标准。 

2、报销额度

年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额15万元;

大病补充(商保承办)保险年度内在校在园学生(函大学生、研究生等)儿童、不满18周岁的非在校少年儿童以及新生儿大病补充保险基金年度最高支付限额15万元,其他居民大病补充保险基金年度最高支付限额10万元;扶贫人员(建档立卡)大病无上限支付标准。大病补充(商保承办)保险年度累计个人负担费用14000元以上的合规医疗费用按60%支付

3、统筹部分报销比例(三甲标准)

 

 

分段费用

报销比例

起付线~1万元

70%

1万元~3万元

75%

3万元以上

78%

(四)转诊转院(异地就医)

精神科疾病呼市居民医保原则上不允许转院。如遇特殊情况,各临床科室拟转院患者必须为本专业范围内的疾病,需经科室会诊后,确认由于本科室技术和设备条件下不能诊治的患者,方可申请转院,转往的医院,必须是符合医保政策规定,为医保定点的公立三级甲等医院。参保人员需凭我市三级甲等定点医院开具的近期诊断证明、《社会保障卡》(无卡的提供《呼和浩特市城乡居民医疗保险证历》)到市医疗保险经办机构或所属旗县区医保经办机构登记备案,经医保部门将就诊信息上传国家平台后,可转往外地三级甲等或三级专科定点医院治疗,医疗费用按政策在异地直接结算。未办理社会保障卡的,经备案后在外地发生的住院医疗费用先自费结账,然后凭相关材料回参保地所在旗县区城乡居民医疗保险经办机构报销。未按规定备案发生的医疗费用医保基金不予支付。转往外地的住院费用,报销比例在原有的基础上低降10%,起付线提高10%

(五)意外伤害

意外伤害指无第三责任方且排除自杀、自残,因意外导致身体受到伤害的事件。其发生的住院医疗费用按普通疾病住院支付的相关规定结算报销。

(六)生育保险报销

符合计划生育政策的参保人员,在我市连续参加城乡居民医疗保险满2年的,因生育发生的住院医疗费由统筹基金按住院规定比例支付,统筹基金最高支付限额为3000元。

 

呼和浩特市医保局地址:呼和浩特市新城区奈伦国际大厦B8楼。

【铁路医保政策简介】

 

一、 门诊、住院政策参照内蒙医保政策执行

二、 特殊政策说明:

呼和浩特铁路局参保职工住院期间做特检、特治时需填写《呼和浩特铁路局医疗保险参保人员特殊检查和治疗审批表》,3000元以上的由患者本人或家属持审批表去呼和浩特铁路局医保中心审批,审批单及时入病历。

 

铁路医保局地址:呼和浩特市新华大街新华广场西铁路局大楼三楼

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

【异地就医政策简介】

 

注:参保地在内蒙古自治区以外其他省市,在我院诊疗报销,称为区外异地就医参保患者;参保地在内蒙古自治区以内,呼和浩特市以外其他盟市,在我院诊疗报销,称为区内异地就医参保患者

异地就医患者在我院就医前,必须在参保地使用医保卡进行备案备案时间必须在就医时间前

一、门诊政策

区内异地就医参保患者在门诊就医,检查、购药、治疗所产生的符合“三个目录”的医疗费用,可使用医保卡交费。

其他功能自治区暂未开通。

二、住院政策

(一)住院须知

1.异地参保患者因病情需要住院治疗时,须出示患者本人医保卡、身份证。接诊医生要进行人证核对,填写《审验表》,交患者到住院处进行异地医保登记,严禁冒名顶替及挂牌住院。未办理备案者,三日内完成备案,备案时间必须在就医时间前,并带卡到住院处进行异地医保登记,否则住院医疗费用按自费结算。

2.接诊医生严格把关,严禁将不享受医保待遇人员按医保收治入院并报销。

下列情况不亨受医保待遇:参保人员因违法、自杀自残、酗酒、吸毒、打架斗殴、车祸、交通肇事、医疗事故及工伤(含职业病)等。医务人员必须按照内蒙医保“三个目录”政策标准执行,坚持“合理检查,用药,合理治疗”。

3.参保患者住院期间,医生要严格按《药品目录》要求合理用药,坚持甲类药为主、乙类药为辅,因病情需要用自费药时(自费药品不得超过药费总额的3%,),需征得患者或家属同意并在自费药品签字单上签字后方可使用,签字单及时入病历。

4.参保患者住院期间须做单价200元以上的CT、核磁等特殊检查、特殊治疗,使用单价在200元以上(含200元)3000元以下(不含3000元)的一次性材料,经治医生要及时填写审批表后,到医保科审批、登记,审批时间在前,检查、治疗时间在后,审批单及时入病历。

5.参保患者住院发生的各项收费均须与病历、医嘱、治疗单等相符。

(二)起付线、报销额度及报销比例等

按参保地标准执行,以电脑系统报销数据为准。

 

 

 

 

 

 

 

 

【民政救助人员医疗救助政策简介】

注:

(一)民政救助人员包括:

1.重点医疗救助对象。指民政部门认定的城乡低保对象、特困人员。

2.建档立卡贫困人口医疗救助对象。指市扶贫办认定的建档立卡贫困对象中的未脱贫人员和已脱贫享受政策人员。

3.低收入、因病致贫医疗救助对象。指持有低收入、,因病致贫认定材料的对象。

(二)救助原则:医疗救助只对救助对象当年发生的医疗费用进行救助,因特殊原因发生的跨年医疗费用,要在次年前两季度内完成救助工作.

一、门诊政策

(一)普通疾病

重点医疗救助对象患普通疾病在医院门诊治疗的,其门诊医疗费用经基本医疗保险报销后,政策范围内的自负费用,按照70%比例给予救助,年最高救助1000

(二)大病

重点医疗救助对象中患24种重特大疾病或患其他恶性肿瘤门诊放化疗或透析的,门诊医疗费用经基本医疗保险报销后,政策范围内的自负费用,按照70%的比例给予救助,年度最高救助10万元

二、住院政策

(一)特困人员

1.特困供养人员住院治疗的,治疗费用经基本医疗保险、大病补充保险报销后,政策范围内个人自负费用按照100%的比例给予救助,年度最高救助10万元。

2.低保对象和建档立卡贫困人口

 (1)普通疾病住院治疗费用经基本医疗保险、大病补充保险报销后,政策范围内的自负费用按照70%的比例给予救助,年度最高救助1.5万元

(2)重特大疾病24种重特大疾病或其它恶性肿瘤)住院治疗费用经基本医疗保险、大病补充保险报销后,政策范围内个人自负费用在3万元(不含)以下的,按照80%比例给予救助; 个人自负医疗费用在3万元()以上的,按照85%的比例给予救助,年度最高救助10万元

3.低收入对象重特大疾病

24种重特大疾病或患其他恶性肿瘤住院治疗费用经基本医疗保险、大病补充保险报销后,政策范围内个人自负费用超过5000,超出部分按照80%的比例给予救助,年度最高救助5万元

4.因病致贫对象重特大疾病

24种重特大疾病或患其他恶性肿瘤住院治疗费用经基本医疗保险、大病补充保险报销后,政策范围内个人自负部分超过家庭年度总收入的,超过部分按照80%比例给予救助,年度最高救助5万元

三、报销手续

(一)呼市城乡居民医保

凡正常连续缴纳医保费用,且入院时在医院住院处完成正常医保登记的享受医保救助患者,出院时可自动直报救助费用,不需要任何其他手续。

(二)其他医保

    呼市地区暂未开通救助直报,需结报完医保费用后,回当地医保、民政部门进行救助报销。

 

【报销政策汇总简表】

(一) 门诊

医保类别

起付线

年度报销额度

三级医院

报销比例

实际付出费用

患者

自付

内蒙医保

300

3000

80%

4050

1050

呼市职工医保

1000

4000

60%

7666

3666

呼市居民医保

400

3000

65%

5015

2015

 

2、住院

 

起付线

报销比例

内蒙医保

年度内住院第一次600元,第二次480元,第三次400

非精神科患者

在职

退休

起付线~3.5万元

85%

88%

3.5万元以上

95%

96%

内蒙医保的精神科患者实行床日付费结算模式,患者自付50/日,公务员自付40/

呼市职工

年度内第一次住院1000元,第二次700元,第三次及以上0

 

在职

退休

起付线~2万元

88%

89%

2万元~5万元

90%

91%

5万元以上

95%